インフルエンザワクチンの予診票です。クリニックにもご用意はありますが、コロナ感染対策のため、なるべくご自宅でダウンロードしてご記入してください。高校生までの方は必ず保護者のご署名もお願いします。ご署名がない場合接種をお受けできない場合がございますので、ご注意下さい。またスマートフォンへのダウンロードはできない可能性がありますのでご了承下さい。ワクチン予約サイトからも予診票はダウンロードできますので、そちらもご利用ください。

インフルエンザワクチン予診票　表

インフルエンザワクチン予診票　説明文

うたはし耳鼻咽喉科